메디칼타임즈=최선 기자전 세계적으로 제2형 당뇨병 환자가 급증하면서 발병을 지연시키거나 예방하는 프로그램의 검증에 각 나라가 팔을 걷고 있다.국내 연구에서 생활습관교정의 체중·체질량지수 감소 효과가 약제를 앞지른다는 결론이 나온 가운데 이와 유사한 결과가 영국에서도 재현돼 습관교정 프로그램 도입에 무게를 실어줬다.독일 하이델베르크 대학병원 줄리아 M. 렘프 등 연구진이 참여한 전국 당뇨병 예방 프로그램의 평가 결과가 국제학술지 Nature에 17일 게재됐다(doi.org/10.1038/s41586-023-06756-4).2030년까지 전 세계 성인 인구의 10%가 당뇨병에 걸릴 것으로 예측됨에 따라 각 나라 학회 및 보건당국이 당뇨병 발병을 지연시키거나 예방하는 전략 찾기에 총력전을 펼치고 있다.상담을 통한 생활습관교정의 당뇨병 예방 효과가 약제를 뛰어넘는다는 연구가 한국, 영국 등 여러 나라에서 확인되고 있다.국내 실정에 적합한 당뇨병 예방중재법을 개발하기 위해 2016년부터 시행된 한국인당뇨병예방연구(KDPS)도 그의 일환. 올해 상반기 공개된 중간분석에선 생활습관교정이 체중 감소, 체질량지수 감소 등에서 가장 효과적이었고, 메트포르민을 사용한 약제군은 뒤를 이었다.당뇨병 예방 약제로 메트포르민을 활용하는 방안이 시도되고는 있지만 약제를 끊으면 다시 당뇨병이 진행된다는 점에서 생활습관교정 없이는 확실한 당뇨병 지연 전략이 수립될 수 없다.이와 비슷한 결과가 영국의 당뇨병 예방 프로그램(NHS DPP)에서도 재현됐다.예방 프로그램은 제2형 당뇨병 발병 위험이 높은 성인들에게 체중 감량, 신체 활동 장려 및 기타 생활 습관 개선을 위한 상담을 진행했다. 이 프로그램은 2015년부터 시작됐지만 효과 유무에 대해선 불확실성이 남아있었다.줄리아 M. 렘프 등 국제 연구팀은 200만명이 넘는 환자들의 영국의 건강데이터를 분석해 프로그램에 참여한 고위험군과 그렇지 않은 사람들을 비교했다.프로그램은 아직 당뇨병에 걸리지는 않았지만 혈당 임계값(42~47mmol/mol)을 가진 참가자들에게 13회의 상담을 통해 영양 상태와 건강한 체중을 유지하는 방법에 대해 지도했다.기준선에서 당화혈색소(HbA1c) 수치의 변화를 주요 연구 종말점으로 설정했고, 이어 체질량지수(BMI), 체중, 고밀도지단백(HDL) 콜레스테롤, 중성지방 수치를 포함한 주요 심혈관 위험 인자의 변화도 함께 살폈다.분석 결과 집중적인 생활 상담은 당화혈색소를 0.10 mmol/mol에서 최대 0.85mmol/mol까지 떨어뜨렸고, 참여자가 엄격하게 개입 요소를 준수한 경우는 최대 3mmol/mol이 감소했다.집중적인 생활 습관 상담은 BMI의 1.35 감소 및 체중의 2.99kg 감소를 불러왔지만 당뇨병 합병증, MACE로 인한 응급 입원 및 사망률의 현저한 저하로는 이어지지 않았다.또한 남성과 여성 모두 BMI가 유의하게 개선된 반면, 효과 추정치는 여성보다 남성에서 더 많은 개선을 시사했다.연구진은 "이번 연구 결과는 당뇨병 고위험군의 건강 향상을 위한 집중적인 생활 상담의 이점을 분명히 보여준다"며 "당뇨병을 예방하고 조기 발견을 강화하며 합병증으로의 진행을 예방하거나 지연시키기 위한 조치를 시급히 시행할 필요가 있다"고 말했다.이어 "이미 당뇨병이 있는 사람들을 위한 훈련 프로그램이 있지만 당뇨병이 있는 사람들을 위한 특별한 예방 프로그램은 없었다"며 "구조화되고 집중적인 행동 변화 프로그램에 대한 투자는 제2형 당뇨병의 발병을 예방하는 동시에 심혈관 사건으로 인한 합병증의 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자과식, 비만 등 주로 잘못된 생활습관으로 발생하는 2형 당뇨병은 예방이 가능한 시기에 효과적인 개입이 있다면 당뇨병으로의 진행을 예방하거나 발생을 지연시길 수 있다. 대한당뇨병학회가 40세 이상 성인에 권고됐던 당뇨병 선별검사 연령을 35세로 하향한 것도 조기에 고위험군을 발견, 적극 개입하자는 것.2형 당뇨병을 예방하기 위한 생활습관중재법, 약물중재법 등이 개발되고 예방효과를 증명하기 위한 연구들이 진행되면서 근거가 쌓이고 있지만 각 국가나 인종마다 유전적, 신체적 특성 및 생활습관, 건강보험 급여 체계 등이 달라 동일한 프로그램을 적용하긴 어렵다. 각 국가에 맞는 최적의 예방 프로그램을 찾기 위한 노력이 본격화되고 있다는 뜻이다.그런 의미에서 국내 실정에 적합한 당뇨병 예방중재법을 개발하기 위해 2016년부터 시행된 한국인당뇨병예방연구(Korean Diabetes Prevention Study, KDPS)에 대한 관심도가 높아지고 있는 상황. 내달 공개 예정인 KDPS 연구 결과는 어떻게 될까. 전숙 경희대병원 내분비내과(KDPS 실무책임자) 교수를 만나 연구 설계 및 결과 활용 방안에 대해 이야기를 들었다.한국인당뇨병예방연구 사업은 보건복지부의 국책과제로 시작됐다. 대한당뇨병학회 주도 아래 다학제 TFT가 구성됐고 집중생활습관중재법, 메트포르민 약물중재법, 표준관리중재법을 비교하는 방식으로 최적의 예방 툴을 찾는다.전숙 교수는 "KDPS 연구는 각 중재법의 당뇨병예방 효과를 비교, 분석하기 위해 국내 15개 기관에서 844명의 과체중 당뇨병 고위험군을 대상으로 무작위 대조군 임상시험으로 진행되고 있다"며 "72개월간 추적관찰해 당뇨병 누적발생률을 비교한 결과가 내달 공개될 예정"이라고 말했다.전숙 교수그는 "대부분의 환자들이 당뇨병 전 단계라고 해도 모르고 지나가거나 관리되지 않고 방치되는 경우가 많은데 다양한 선행 연구에서 적절한 개입이 없는 당뇨병 고위험군의 경우 당뇨병 발병 확률이 1년에 5~10%에 달한다"며 "KDPS 연구는 그런 고위험군을 대상으로 생활습관 교정이나 약물 투약 시 어떤 효과가 있는지 살폈다"고 밝혔다.당뇨병학회의 2023년 진료지침 '2형 당뇨병 예방' 항목은 "당뇨병 예방을 위해 개별화한 생활습관교정 교육"을 권고하고 있다. 1997년부터 이어진 10여편의 다양한 연구에서 생활습관교정 시 28.5%에서 최대 67.4%까지 당뇨병 발생이 감소한 만큼 효과는 이미 증명됐다.문제는 교육프로그램마다 중재 강도 및 환자의 방문 횟수, 중재 기간 등이 상이해 한국인에 적합한 최적의 프로토콜을 찾는 과정이 수반돼야 한다는 점.전숙 교수는 "생활 습관을 교정하려면 개별 환자에 맞는 식사랑 영양, 식사, 운동, 행동요법을 교육하고 모니터링하는 과정이 필요하다"며 "당뇨병학회가 공동개발한 병원 기반 생활습관중재법(hLSM)을 적용해 초기 6개월간 집중 중재를 진행하고 이후 3개월마다 유지 요법 방문 및 교육을 진행했다"고 밝혔다.그는 "약물중재 요법에선 비용-효과성을 고려해 DPP-4i나 SGLT-2i와 같은 약제 대신 비교적 저렴한 메트포르민 투약으로 설정했지만 메트포르민은 선행 연구에서 26~31%까지 당뇨병 발생을 감소시킬 정도로 효과적인 약제"라며 "당뇨병학회 역시 과체중, 비만인 당뇨병전단계 성인에게 예방용 메트포르민 사용을 고려할 수 있다는 권고안을 마련했다"고 설명했다.그는 "앞서 언급된 중재의 효과는 해외 연구를 기반으로 했기 때문에 과연 한국에 적용했을 때 비슷한 효과가 관찰될 것인가 하는 의문이 남아있었다"며 "이번 KDPS 연구 최종 결과는 내달 공개되지만 최근 6개월간의 중간분석 결과를 보면 그 경향성을 미뤄 짐작할 수 있다"고 설명했다.중간분석 결과는 해외의 선행 연구 결과와 비슷한 것으로 알려졌다. 생활습관교정이 체중 감소, 체질량지수 감소 등에서 가장 효과적이었고, 메트포르민 투약군이 뒤를 이었다.전숙 교수는 "중간분석 결과를 보면 체중 감소는 생활습관중재군이 2.3kg 감소, 메트포르민중재군이 1.9kg 감소, 표준중재군이 0.7kg 감소로 나타났다"며 "BMI 지수, 허리둘레 감소, 엉덩이둘레, 허리 둘레, 혈압 감소 등 다양한 지표에서도 모두 동일하게 생활습관중재군의 효과가 가장 컸다"고 했다.그는 "체중 감량이 당뇨병 예방 효과에 가장 중요한 요소"라며 "특히 5% 이상 체중감량 및 유지는 당뇨병 발생을 유의하게 감소시키는데 체중 5% 이상 감소 달성 비율은 생활습관중재군이 29.5%, 약물중재군이 23.9%, 표준군이 10.7%로 나타났다"고 설명했다.그는 "약물의 경우 메트포르민은 당뇨병 환자에게 쓰기 때문에 이것을 중재로 봐야하는지 아니면 치료를 일찍 시작하는 개념으로 봐야 하는지에 대해선 이견이 있을 수 있다"며 "약물을 끊으면 체중이 불고 다시 당뇨병이 진행되는 것을 볼 때 생활 습관을 바꾸는 것이 가장 효율적인 방법이라고 추론할 수 있다"고 밝혔다.6개월 중간분석 결과에 그치지만 생활습관중재군에서 체중 및 대사지표의 긍정적 변화가 관찰됐고, 3년 이상 적용중인 병원 기반 생활습관중재법(hLSM)에서 특별한 위해가 보고되지 않은 만큼 한국의 과체중/비만 당뇨병전단계 성인에서 당뇨병 예방을 위한 중재법으로 활용할 수 있다는 것이 그의 판단.전숙 교수는 "해당 연구가 국책과제로 시행된 만큼 연구 결과에 대한 정책 반영을 기대한다"며 "의료의 패러다임 자체가 치료에서 예방으로 변하고 있어 학회도 이에 부응하기 위한 근거들을 계속 생산해 줘야 하는데 KDPS는 이에 잘 부합한다고 생각한다"고 밝혔다.그는 "향후 지침 개발을 위해선 당뇨병 예방효과에 대한 중재법의 장기적인 합병증 등 예후 연구가 필요하다"며 "정상 체중의 당뇨병전단계 대상자나 지역사회에서의 적용, 디지털헬스 기술을 활용하는 방안 등도 추가 연구가 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 한국당뇨병예방연구사업단(단장 우정택)이 오는 17일 경희대 청운관 지하1층 대강의실에서 2021년도 춘계 심포지엄을 개최한다. 이번 춘계 심포지엄에서는 ▲멀티오믹스와 질환연구의 최신 동향 ▲대사질환의 유전체-환경 상호작용 ▲당뇨병성 안질환의 멀티오믹스 기반 바이오마커 탐색 등의 주제가 다뤄질 예정이다. 한국당뇨병예방연구사업(Korean Diabetes Prevention Study, KDPS)은 보건복지부 국민건강임상연구사업으로 국내 효과적인 당뇨병 예방법 개발을 위해 경희대병원을 중심으로 전국 10개의 대학병원과 보건소 및 대한당뇨병학회에서 공동으로 진행하고 있다. 우정택 사업단장은 "당뇨병은 당뇨 전 단계에 해당하는 환자의 비율이 매우 높은 현황을 고려해볼 때 철저한 자기관리 뿐만 아니라 조기검진을 통한 예방이 무엇보다 중요하다"며 "질병 예측부터 맞춤 치료까지 떠오르는 멀티오믹스가 적극적으로 논의되는 만큼 당뇨병 예방과 정확한 조기진단을 위한 의미 있는 자리가 되기를 기대한다"고 말했다. 한편, 사전등록은 4월 14일(수)까지 이메일(book4797@naver.com)을 통해 가능하며, 등록비는 무료다.

메디칼타임즈=이인복 기자 한국당뇨병예방연구사업단(단장 우정택)이 오는 28일 경희대 종합강의동 대강의실에서 2019년도 추계 심포지엄을 개최한다. 한국당뇨병예방연구사업(Korean Diabetes Prevention Study, KDPS)은 한국인을 위한 근거 기반의 효과적인 당뇨병 예방법 개발을 위해 경희대병원을 중심으로 전국 10개의 대학병원이 참여하고 있는 사업단이다. 이번 추계 심포지엄은 총 3개 세션으로 ▲영양과 심혈관질환 위험 ▲약제와 당뇨병 합병증 예방 ▲현재 진행중인 연구 수행 결과 보고로 진행될 예정이다. 우정택 사업단장(경희의대)은 "한국의 당뇨병 유병률이 지속적으로 증가하고 있으며 이에 대한 국가 의료시스템의 부담이 가중되고 있다"며 "이번 심포지엄을 통해 당뇨병의 조기진단 및 합병증 예방을 위한 최신 지견을 공유하며 관리의 중요성을 되새길 수 있길 바란다"고 말했다. 한편, 심포지엄은 26일(목)까지 이메일(book4797@naver.com)을 통해 사전 등록할 수 있으며 등록비는 무료다. 참석자에게는 대한의사협회 평점 3점, 당뇨병교육자 평점 2점을 부여한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 제2형 당뇨병에 1차약제인 '메트포르민'에 대대적인 재평가 작업이 이뤄지고 있어 주목된다. 최근들어 당뇨병 치료제에 뜨거운 감자로 떠오른 심혈관 혜택 가능성에 더해 체중유지 효과까지도 집중 조명되는 분위기인 것이다. 이러한 추가혜택 지표가 소규모 임상자료에서가 아닌, 무작위대조임상(RCT)과 15년 최장기 추척관찰 결과지를 바탕으로 했다는데 더욱 힘이 실리고 있다. 메트포르민의 심혈관 혜택과 함께 체중 조절 이점은, 대표적 미국당뇨병예방연구 프로그램인 'DPP(Diabetes Prevention Program) 연구'와 15년 추적관찰 임상인 'DPPOS(Diabetes Prevention Program Outcomes Study)' 아웃콤 연구에서 뚜렷하게 드러났다. 해당 결과는 최근 당뇨병 국제 학술지인 'Diabetes Care'에 실리며 제2형 당뇨병 예방약의 가능성에 불을 지핀데 이어, 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine) 4월22일자 온라인판에도 게재되며 체중 조절 혜택을 추가 조명했다. 이에 따르면, 메트포르민 투약군에서 초기 1년간 체중의 5% 이상을 감령한 경우 추후 5년에서 14년차까지 체중 감소 효과를 그대로 유지했다는 결론이었다. DPP 임상이 종료된 2001년부터 메트포르민에서의 예방력을 저울질한 DPPOS 결과는, 이러한 점에서 주목을 받았다. 주저자인 미국페닝턴 바이오메디컬연구센터 Kishore M. Gadde 교수는 "이번 결과는 이전에 결코 알지 못했던 메트포르민의 새로운 혜택을 제시하고 있다"며 "메트포르민으로 치료 초기인 1년간 체중을 감량한 환자의 경우 주목할 만한 체중 유지효과를 보여줬기 때문"이라고 강조했다. 초기 체중 조절이 잘된 29%의 메트포르민 투약군에서는 14년까지 장기적으로 체중 감소 효과를 이어갈 수 있었던 이유다. 논문을 통해 "메트포르민이 최근 유행하는 삭센다(리라글루타이드) 등의 비만치료제로 분류될 수는 없겠지만, 적어도 제2형 당뇨병 환자에서 장기적으로 체중 조절 혜택에 근거를 쌓고 있는 약물 옵션일 수는 있다"고 덧붙였다. 대규모 무작위대조군임상(RCT) 자료인 이번 DPP 결과와 추적관찰 임상인 DPPOS 결과를 토대로 추가적인 RCT 임상 결과가 보강된다면 체중 조절 혜택에도 명확한 기조를 가져갈 수 있을 것이란 분석도 나온다. 함께 게재된 편집자 논평에서도 메트포르민의 체중조절 혜택에는 높은 평가를 내렸다. 논평을 실은 미국메릴랜드의대 John D. Sorkin 교수는 "이미 다양하게 제네릭 의약품이 등장한 오랜 메트포르민에 추가적인 비용을 투입해 대규모 임상을 진행하기란 어려운 상황이지만, 그런 측면에서 이번 결과가 바이어스의 개입이 적은 비영리 보건연구기구인 국립보건원이 진행한 임상이었다는 것도 주목된다"고 의견을 전했다. 이어 "모든 당뇨병 환자가 그 대상은 아니지만 메트포르민은 장기간 체중 감소 혜택에 어느정도 공감을 하게된다"며 "DPP 결과를 통해 강력한 생활습관 중재요법과 메트포르민을 병행한 환자에서는 체중 조절과 당뇨병 예방효과도 기대할 수 있을 것"으로 전했다. ▲관전 포인트 "메트포르민, 강력한 생활중재요법보다 체중감량 효과 쎄다" 대규모 DPP/DPPOS 임상에 관전포인트는, 혈당강하에 더한 체중감소 유지 혜택이었다. DPP 임상에 포함된 제2형 당뇨병 환자 가운데 메트포르민 치료로 1년간 체중을 5% 이상 감량한 환자를 15년간 추적관찰했다. 먼저 3234명이 등록된 DPP 임상에는 생활습관 중재요법군과 하루 두 번 메트포르민850mg 용량을 복용케 한 환자군, 위약군으로 분류했다. 이후 대상 환자들이 그대로 DPPOS 연구로 이어져, 모든 환자들에 치료 초기 집중적인 생활습관 교정을 진행했다. 참여자들의 특징은 평균 연령이 50대로 3분의 2 가량이 여성들이었다. 체질량지수(BMI)는 34 수준으로 가족중에 당뇨병 병력을 가진 이들이 대부분이었다. 치료 1년차에 메트포르민과 생활습관 교정 치료군에서 5% 이상의 체중 감량 효과는 각각 8.9%, 11.0%로 나타났지만, 이후 얘기는 달랐다. 15년까지 최장기간 체중 감소를 유지한 환자군은 메트포르민 투약군에서 가장 높게 나타난 것이다. 생활습관 교정만을 진행한 환자군에서 체중을 유지한 경우는 3.7%로 크게 떨어졌지만, 메트포르민 투약군에서는 6.2%의 환자가 그대로 체중을 유지하며 큰 차이를 보이지 않았다. 결과적으로 메트포르민 투약군의 56%가 체중 감량 결과를 그대로 유지했으며, 생활습관 중재요법군에서는 절반에 못미치는 43%를 보였다. 이외 5%의 체중감량을 유지한 환자군에서 치료 5년, 10년, 15년차 결과를 비교한 당뇨병 유병률도 낮게 나왔다. 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서 메트포르민의 심혈관질환 예방효과를 언급한 아주의대 내분비대사내과 김대중 교수는 "메트포르민의 심혈관질환 예방효과는 1998년 발표된 UKPDS 34 연구 결과와 해당 연구가 종료된 후 10년 추적관찰 결과에서도 확인되고 있다"고 설명했다. 이어 "국제적으로도 메트포르민의 장점으로 인해 일차 약제로 광범위하게 사용되는 상황에서 혈당개선효과 이외 심혈관질환에 예방효과를 추가적으로 검증하기 위해 임상을 진행하기란 현실적으로 어려울 수 있다"고 언급했다. 한편 메트포르민에서 심혈관 질환과 특정 암종에 예방효과를 평가하는 5년기간의 'DPPOS-3' 임상도 진행 중이다. 현재 해당 임상과 동시에 메트포르민에 추가적으로 10여 건의 임상 평가가 이뤄지면서 향후 결과에 따라 장기간 체중감소 혜택도 최종 결론을 내릴 전망이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "oldies but goodies(때때론 오래된 것이 좋은 것일 때가 있다)." 신약과 기존 치료제의 비용효과성을 따져볼 때 빠지지 않고 언급되는 화두다. 최근 당뇨병 치료제 영역에도 이러한 명제를 놓고 흥미로운 논의가 벌어졌다. 신규 치료제들이 다양하게 나오고 있지만, 제2형 당뇨병 분야 1차 약제로 오랜기간 처방경험을 쌓아온 '메트포르민'의 심혈관 예방효과에 재조명이 이뤄지는 것이다. 물론 당뇨병 치료제 분야에 심혈관 예방효과를 키워드로 올린 것은, 신규 치료 옵션인 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 수용체 작용제'의 공이 크다. 심혈관 안정성이 아닌 혜택 검증이라는 굵직한 심혈관연구(CVOT) 결과를 쏟아내며 처방 패러다임 변화를 주도하는 분위기다. 기존 당뇨병약제의 전제 조건이 혈당을 떨어뜨리고 장기적으로 혈관 합병증 예방효과를 보여주는 것에 머물렀다면, 이들 신약들은 제약사들이 대규모 임상비용을 투입해가며 장기적으로 심장 및 신장 보호효과, 나아가 환자 사망을 감소시키는 약제라는 임상 결과를 만드는데 주력하고 있기 때문이다. 하지만, 기존 표준치료제인 메트포르민에서도 이러한 심혈관 예방효과가 확인된데엔 주목할 필요가 있다. 국내외 당뇨병 진료지침에 큰 변화를 가져온 2015년으로 거슬러 올라가보자. 당시 경구약제 단독요법시 초치료 전략으로 메트포르민에 대한 중요성은 빠지지 않고 언급됐다. 일차약제로서의 혈당개선능을 비롯해 안전성과 저렴한 약값을 높이 평가한 것이다. 그리고 최근 당뇨병 치료제들에 화두로 올려지는 심혈관질환 발생과 사망 위험을 낮출 수 있다는 것은 주목할 대목이다. 그렇다면 메트포르민의 심혈관질환 예방효과에는 실제 어떤 근거들이 나와있을까. 20년전인 1998년 발표된 영국 대규모 국가 코호트 연구인 UKPDS 34 결과가 대표적 사례로 꾸준히 언급된다. 현행 SGLT-2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제들 처럼 임상 디자인도 비만을 동반한 제2형 당뇨병 환자들로 잡혔다. 여기서 1704명을 대상으로 약물치료 없는 대조군과 메트포르민군, 설폰요소제/인슐린군으로 구분한 결과 설폰요소제나 인슐린으로 치료한 환자군에 비해 메트포르민 투약군에서 심혈관질환 발생위험이 더 적은 것으로 나타난 것이다. 이달초에 열린 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서도 내분비내과 의료진들은 메트포르민의 역할을 중요하게 평가했다. 메트포르민의 작용기전이 명확히 밝혀져 있지는 않지만 미토콘드리아에 작용해 염증반응을 낮추고 죽상경화와 혈관내피세포 기능에 효과가 있을 것으로 내다보는 것이다. 다만 UKPDS 임상을 제외하고는 심혈관질환 예방효과와 관련해 이렇다할 비교연구 자료는 나오지 않고 있다. 이미 오래전 특허가 만료되고 싼 약값에 다양한 제네릭 의약품이 들어온 상황에서 제약사가 대규모 자금을 투입해 추가 임상을 진행하기란 만무한 까닭. 당시 당뇨병학회 임원의 "심혈관 혜택이 제한적으로 보고된 UKPDS 임상 이후 제대로된 임상시험을 통해 메트포르민의 효과를 보려는 시도가 적었다는 것도 주목해야 한다"는 지적도 곱씹어 볼 필요가 있다. 오는 5월 열리는 당뇨병학회에서도 오랜만에 국내 당뇨병 가이드라인의 개정 발표를 앞두고 있다. 앞서 미국이나 유럽 당뇨병 가이드라인들은 메트포르민 처방 이후 2제 이상의 요법 시 환자의 심혈관 질환 유무와 위험을 먼저 파악해 심혈관 혜택 효과가 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1유사체를 우선 사용토록하는 입장을 견지하고 있다. 주요 진료지침들이 이들 신약의 권고를 상향 조정한 만큼, 벌써부터 국내 가이드라인의 반영에도 적잖은 이목이 쏠리고 있다. 새로 나온 약에 쏟아지는 관심은 피할 수 없다. 동시에 국민 당뇨병 약으로 넓게 처방되는 메트포르민과 같은 약제의 재조명도 함께 따라가야 하지 않을까. 이번 KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 약물 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성은 충분히 확인했다. 이번 진료지침 개정에서 메트포르민의 역할도 되짚어볼 필요가 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 메트포르민의 제2형 당뇨병 예방효과가 계속해서 나타나고 있다. 미국당뇨병예방연구 프로그램인 DPP(Diabetes Prevention Program) 연구에서 나온 것인데, 마침 대한당뇨병학회도 예방연구사업을 통해 동일한 효과를 확인했다. 따라서 약물의 역할이 추가될지 관심이다. 'Diabetes Care' 최근호가 미국의 DPP 연구의 15년 최장기 추적관찰 결과를 발표했다. 당뇨병 환자에서 생활습관 중재치료와 함께 메트포르민 약물중재요법을 한 것인데 기준 혈당치가 높은 전당뇨병 단계인 고위험군이나 임신성당뇨병(GDM)을 경험한 여성에서는 제2형 당뇨병 진행 위험을 절반 가까이 줄였다. 세부적으로 메트포르민 투약군 가운데 임신성당뇨병 경력이 있는 여성에서는 당뇨병 진행 위험을 41%까지 줄였다. 주자인 매사추세츠병원 당뇨병센터 데이비드 나단(David M. Nathan) 교수는 "메트포르민의 이번 임상 결과는 15년이라는 최장기간에 걸쳐 강력한 혜택을 재확인한 결과"라고 강조했다. 이어 "무엇보다 당뇨병 예방 전략에 있어 추후 합병증과 관련 시력 손상을 비롯한 신장장애, 족부 절단, 심혈관질환을 막는데 기여할 수 있을 것"으로 평가했다. 임신성당뇨 병력 및 전단계당뇨 고위험군 혜택 1차적으로 DPP 임상이 종료된 2001년부터 메트포르민에서의 예방력을 저울질한 이번 'DPPOS(Diabetes Prevention Program Outcomes Study)' 아웃콤 연구는 15년간 추적관찰이 진행됐다 임상에는 25세 이상의 제2형 당뇨병 고위험군 3234명이 등록됐다. 이들은 강도높은 생활습관 중재치료군과 메트포르민군, 위약군으로 구분해 혜택을 따져봤다. 메트포르민 투약군 1073명은 하루 두 번 850mg 용량을 투약케했다. 그 결과, 메트포르민 투약군에서는 당뇨병 진행 발병률은 위약군 대비 위험비를 17% 줄였다. 당화혈색소(HbA1c)를 기준으로 비교한 결과에서는, 메트포르민 투약군에서는 상대적 위험도가 36%가 줄고 절대적인 위험도도 통계적으로 유의하게 줄었다. 다만 당화혈색소 수치가 6% 미만인 환자군에서는 메트포르민과 위약군 사이에 차이가 없었다. 특히 임신성당뇨병 경력이 있는 여성에서는 메트포르민의 당뇨병 진행 위험을 41%까지 줄였는데, 병력이 없는 여성에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 메트포르민의 혜택은 환자들의 체질량지수(BMI) 차이에서는 나타나지 않았으며 고령에서는 혜택이 낮은 것으로 보고했다. 나단 교수는 "당뇨병 예방 혜택과 관련 경구포도당부하검사(OGTT)나 당화혈색소, 공복혈당 검사 등에 관계없이 메트포르민에서 위험도가 줄었다"고 설명했다. 그러면서 "이번 결과와 함께 제2형 당뇨병 고위험군에서 메트포르민의 심혈관 아웃콤을 평가 중인 GLINT 임상도 주목해볼 만하다"며 "해당 결과는 오는 2024년 연말 최종 결과가 나올 것"으로 예상했다. 한편 우리나라에서도 한국당뇨병예방연구사업(KDPS)을 통해 메트포르민 약물 중재요법에 당뇨병 예방 가능성을 보고했다. 지난 30일 심포지엄에서 발표한 중간보고에 따르면 최대 40% 가량 당뇨병 발생을 막는 것으로 나왔다. 최근 중간 결과를 발표한 경희대병원 내분비내과 전숙 교수는 "KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성을 확인했다"고 결론내리면서 "향후 결과가 확실해지면 이를 토대로 주요 임상진료지침 및 교육자료 개발에 활용이 가능할 것"이라고 말했다. 이어 "장기지속 관찰을 통해서 심혈관질환 및 사망률 감소에 대한 효과와 경제성 평가 등이 시행된다면 범국가적 차원의 당뇨병 예방 및 심혈관질환 예방을 위한 정책마련에 기반 자료가 될 것"으로 기대했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 당뇨병 전문가들이 제2형 당뇨병 치료제 선택지를 놓고 '심혈관질환 예방효과'를 주요 키워드로 꼽았다. 때문에 강력한 혈당강하효과를 기본기로, 장기적인 심혈관 보호효과를 추가한 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 수용체 작용제'로의 처방 패러다임 변화를 인정했다. 다만 제2형 당뇨병에 1차약제로 광범위하게 처방되는 '메트포르민'의 경우도, 제한적인 심혈관질환 예방효과만큼은 재조명을 했다. 지난 주말 경희대학교 청운관에서 열린 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서는 약물중재 전략에 최신 지견을 논의했다. 메트포르민의 심혈관질환 예방효과를 언급한 아주의대 내분비대사내과 김대중 교수(사진)는 "메트포르민의 심혈관질환 예방효과는 1998년 발표된 UKPDS 34 연구 결과가 대표적 임상으로 꼽힌다"고 설명했다. 이에 따르면, 비만을 동반한 2형 당뇨병 신환 1704명을 대상으로 약물치료 없는 대조군과 메트포르민군, 설폰요소제/인슐린군으로 구분해 효과와 안전성을 저울질 한 것이다. 그 결과 메트포르민군이 대조군 대비 당뇨병 관련 이벤트 발생을 32% 감소시켰으며 당뇨병 관련 사망을 42%, 전체 사망을 36% 줄였다. 더욱이 설폰요소제나 인슐린으로 치료한 환자군에 비해 메트포르민 투약군에서 심혈관질환 발생위험이 더 적은 것으로 나타났다. 김 교수는 "해당 연구가 종료된 후 10년 추적관찰 결과에서도 메트포르민 투약군에서는 당뇨병 관련 이벤트 21%, 심근경색 33%, 전체 사망 위험을 27% 감소시켰다"며 "비만한 당뇨병 환자에서는 메트포르민이 심혈관질환 예방효과가 뛰어남을 확인한 것"으로 강조했다. 하지만 메트포르민의 경우 UKPDS 임상을 제외하고는 이후 심혈관질환 예방효과와 관련해 비교 임상 자료가 다양하지 않은 것으로 전했다. 김 교수는 "심혈관 혜택이 제한적으로 보고된 UKPDS 임상 이후 제대로된 임상시험을 통해 메트포르민의 효과를 보려는 시도가 적었다는 것도 주목해야 한다"고 평가했다. 김 교수는 "국제적으로도 메트포르민의 장점으로 인해 일차 약제로 광범위하게 사용되는 상황에서 혈당개선효과 이외 심혈관질환에 예방효과를 추가적으로 검증하기 위해 임상을 진행하기란 현실적으로 어려울 것"으로 언급했다. "치료제 선택, 심혈관 보호효과로 패러다임 변화" 제2형 당뇨병 치료제의 심혈관계 혜택이 크게 주목받기 시작한 것은 SGLT-2 억제제들의 대규모 심혈관 임상이 속속 공개되면서 부터다. 연세의대 내분비내과 강은석 교수는 "기존 당뇨병약제의 조건은 혈당을 강하시키고 장기적으로 혈관 합병증 예방효과를 보여주는 것이었다"며 "최근 각광받는 당뇨병약제는 GLP-1 수용체 작용제와 SGLT-2 억제제와 같이 혈당강하 효과뿐아니라 장기적으로 심장 및 신장 보호효과, 나아가 환자 사망을 감소시키는 약제로 패러다임이 변하고 있다"고 강조했다. 이어 "당뇨병 환자에서 심혈관질환은 매우 중요하기 때문에 이들 치료제 사용에 환자의 사망률이 감소할 수 있다면 향후 당뇨병약제의 표준으로 위상이 더욱 커질 것"으로 예상했다. 이와 관련해 SGLT-2 억제제에서는 '자디앙(엠파글리플로진)'의 EMPA-REG OUTCOME 임상에서 보여진 심혈관 혜택을 필두로 '카나글리플로진'의 CANVAS 임상, '포시가(다파글리플로진)'의 DECLARE-TIMI 58 임상 등이 대표적으로 꼽힌다. 심혈관 임상을 가장 최근에 공개한 다파글리플로진의 경우, 앞선 두 임상과 달리 죽상경화성 심혈관 질환이 동반된 환자가 상대적으로 적은 41%만이 참여했고 사구체여과율도 90 이상인 환자가 절반 정도 참여해 심혈관질환에 일차예방 효과를 저울질했다는 것도 주목할 점으로 평가받는다. 다만 심혈관계 안전성은 검증했지만, 일차예방 관점에서 우월성을 입증하지는 못했다. 강 교수는 "무작위대조군임상(RCT)은 심혈관질환 병력이 있는 고위험 환자가 많아서 이차 예방효과를 본다는 측면에선 연구 디자인이 유리하지만, 심혈관질환 병력이 없는 당뇨 환자에서 일차 예방효과를 보는데 한계가 있다"고 설명했다. 때문에 이런 경우에는 다수의 환자를 대상으로 리얼월드 임상이 이뤄지며 SGLT-2 억제제에서도 CVD-REAL 및 33만명의 한국인 데이터가 포함된 CVD-REAL 2 등의 임상연구가 대표적 근거라고 전했다. 강 교수는 "SGLT-2 억제제는 기존 타 당뇨병약제에 비해 우수한 심혈관 질환 개선 효과를 보였고 이러한 효과는 약제의 계열 전반에 걸쳐 확인되고 있다"며 "다만 임상 환자의 특성이나 연구 디자인 차이에 따라 예후에는 조금씩 차이가 있다"고 평가했다. 경희의대 심장내과 우종신 교수는 "2015년 EMPA-REG 임상 결과에 심혈관 혜택을 보면서 스타틴의 혜택을 떠올리기도 했다"며 "실제 심혈관 보호효과를 기대해 기존 치료옵션보다 SGLT-2 억제제를 선택하게 된다. 기본적으로 진료 특성상 이차 예방효과를 고려해 처방하지만 드물게는 고혈압이 있는 환자에서 당뇨를 동반한 환자의 경우엔 일차 예방효과를 기대하기도 한다"고 생각을 전했다. KDPS 국내자료 확보 "병원 및 지역기반 당뇨예방 기틀" 이외 GLP-1 작용제의 심혈관질환 예방효과도 임상근거를 쌓고 있다. GLP-1 유사체로는 exendin-4를 기반으로 한 '엑세나타이드' '릭시세나타이드'가 있고 사람 GLP-1 구조를 기반으로 한 '리라글루타이드' '세마글루타이드(피하주사제 및 경구제)' '알비글루타이드' '둘라글루타이드' 등이 있다. 서울의대 내분비내과 조영민 교수는 "GLP-1은 포도당 대사를 개선할 뿐만 아니라 체중 감소, 중성 지방 감소, 혈압 감소, 내피세포 기능 개선, 염증 감소 등의 작용을 통해 심혈관계에도 이로울 것으로 추정된다"고 설명했다. 최근까지 GLP-1 제제의 심혈관 안전성과 관련해 ELIXA, EXSCEL, LEADER, SUSTAUN-6, PIONEER-6, HARMONY, REWIND, FREEDOM-CVD 등 다양한 임상이 심혈관질환 예방력을 놓고 평가가 진행 중이거나 근거를 만들고 있는 것이다. 조 교수는 "LEADER, SUSTAUN-6, HARMONY, REWIND 등 4건의 연구에서 만큼은 심혈관 사건(MACE)을 유의하게 감소시켰을 뿐만 아니라 심혈관질환에 의한 사망, 모든 원인에 의한 사망까지 개선해 주목할 옵션으로 기대한다"고 평가했다. 한편 한국당뇨병예방연구사업(KDPS)은 보고 세션에서는 당뇨병 예방 가능성이 제시됐다. 이날 중간 결과를 발표한 경희대병원 내분비내과 전숙 교수는 "KDPS 연구를 통해 다학제기반의 생활습관중재법과 메트포르민 중재법을 통해 당뇨병 예방 가능성을 확인했다"고 결론내리면서 "향후 결과가 확실해지면 이를 토대로 주요 임상진료지침 및 교육자료 개발에 활용이 가능할 것"이라고 말했다. 이어 "장기지속 관찰을 통해서 심혈관질환 및 사망률 감소에 대한 효과와 경제성 평가 등이 시행된다면 범국가적 차원의 당뇨병 예방 및 심혈관질환 예방을 위한 정책마련에 기반 자료가 될 것"으로 기대했다. 한편 보건의료평가연구원은 2016년부터 대한당뇨병학회와 함께 한국형 당뇨병예방중재연구를 진행했으며, 현재 추적 관찰 중이다.

메디칼타임즈=박상준 기자당뇨병 전단계인 비교적 건강한 사람을 대상으로 한 당뇨병 예방사업이 전국으로 확대될 수 있을까? 사업 진행 여부를 결정짓는 대한민국당뇨병예방연구(KDPS) 결과가 오는 30일 윤곽을 드러낸다. 한국당뇨병예방연구사업단은 오는 30일 경희대학교 종합강의동(청운관) 지하 1층 대강의실에서 2019 춘계 심포지엄'을 개최한다. 우리나라 당뇨병예방연구사업은 2016년 국책과제로 선정되면서 현재 국보건의료연구원(NECA) 국민건강임상연구 코디네이팅센터와 공동으로 진행했다. 사업은 지난해 10월로 종료된 상태다. 연구는 대학병원 중심의 1세부(과제)와 수원과 충주보건소 중심의 2세부로 나뉜다. 1세부의 경우 목표 대상자 744명이며 2세부는 420명이다. 지난해 춘계학술대회에서는 중간결과가 발표된 바 있다. 1세부에서 1년째 생활습관(체중감량) 치료와 메트포르민 치료군의 당뇨병 발생률은 생활습관 치료군보다 월등히 낮았고, 2세부 또한 일반 생활습관대비 웹기반의 중재가 적용된 생활습관 치료군에서 절반가량 낮았다. 다만 중간 결과인 만큼 통계적인 유의성으로 이어지지 않았다. 이에 따라 27일에는 당뇨병예방연구사업의 새로운 결론을 볼 수 있을 지 주목된다. 사업단은 마지막 세션에 KDPS 진행상황을 발표하는데 1세부는 경희의대 전숙 교수가, 2세부는 가톨릭의대 차선아 교수가 발표한다. 이런 가운데 몇몇 전문가들은 메트포르민의 역할에 관심이 있다는 반응이다. 메트포르민이 당뇨병 환자에게 유용한 1차 약제이지만 당뇨병 전단계 환자에게 투여했을 때 효과는 알려진바 없어 결과가 궁금하다는 것. 한 대학병원 교수는 "이번 연구 성과에 따라 내당능환자의 메트포르민의 유용성이 밝혀지는 것"이라면서 "당뇨병을 예방할 수 있는 중요한 근거가 생기는 것이기 때문에 어떤 결론을 얻었을지 궁금하다"고 평가했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 한국당뇨병예방연구사업단(단장 우정택, 경희대병원 내분비내과)이 오는 30일 경희대 종합강의동에서 2019년도 춘계 심포지엄’을 개최한다. 이번 심포지엄은 당뇨병과 심혈관질환 예방, 당뇨병 선별 검사, KDPS 진행 보고 등 총 3개의 세션으로 다양한 논의가 진행될 예정이다. 한국당뇨병예방연구사업(Korean Diabetes Prevention Study, KDPS)은 보건복지부 국민건강임상연구사업으로 국내에 효과적인 당뇨병 예방법 개발을 위해 경희대병원을 중심으로 전국 10개의 대학병원과 보건소 및 대한당뇨병학회에서 공동으로 진행하고 있다. 우정택 사업단장은 "당뇨 합병증을 예방하고 관리하기 위해서는 무엇보다 조기에 발견해 적극적으로 치료하는 것이 중요하다"며 "포럼을 통해 적극적인 당뇨병 선별 검사와 합병증 예방을 위한 최신 지견을 공유하며 중요성을 되새길 수 있길 바란다"고 말했다. 한편, 심포지엄은 오는 27일(수)까지 이메일(book4797@naver.com)을 통해 사전 등록할 수 있으며 등록비는 무료다. 참석자에게는 대한의사협회 평점 3점이 부여된다.